Rb Amsterdam 191011 geen uitkering vanwege ADHD die al bestond voor aanvang van verzekering
Rb Amsterdam 191011 geen uitkering vanwege ADHD die al bestond voor aanvang van verzekering
4. De beoordeling
4.1. Gelet op (onder meer) artikel 16.1 Av is Jubilee niet gehouden tot uitkering van de verzekering indien de arbeidsongeschiktheid voortvloeit of verband houdt met – kort gezegd – een ziekte of aandoening die reeds bestond ten tijde van het sluiten van de verzekering. Indien de aandoening al bestond ten tijde van het sluiten van de verzekering is er dus geen recht op uitkering. Het risico op aanwezigheid van een ziekte of aandoening ten tijde van het sluiten van de verzekering, waaruit later arbeidsongeschiktheid voortvloeit, rust dan ook op [A] c.s., ook indien zij op dat moment nog onbekend zijn met het de aanwezigheid van die ziekte of aandoening omdat op dat moment nog geen diagnose is gesteld. Dat, anders dan [A] c.s. hebben gesteld, ten tijde van het sluiten van de verzekering in dit geval nog niet de diagnose “ADHD” was gesteld, doet dus niet ter zake. De vraag is dan ook uitsluitend of ten tijde van het sluiten van de verzekering de ziekte of aandoening ADHD reeds bij [B] bestond. De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt daartoe als volgt.
4.2. Uit hetgeen [B] ter comparitie heeft verklaard, blijkt dat reeds voordat [B] de verzekering is aangegaan, sprake is geweest van klachten die uiteindelijk hebben geleid tot de diagnose ADHD. Zo verklaarde [B] ter comparitie dat zij ook voordat de diagnose ADHD was gesteld al last had van druk gedrag, leermoeilijkheden op school en concentratieproblemen, want ADHD krijg je (aldus [B]) niet van de één op de andere dag. Voorts heeft te gelden dat een verzekeraar in beginsel af mag gaan op de juistheid en volledigheid van de antwoorden op gestelde vragen op in het onderhavige geval het schade-aangifteformulier. De uitleg die [B] heeft gegeven omtrent haar antwoorden op voornoemd formulier, namelijk dat zij deze onjuist heeft geïnterpreteerd waardoor zij de vraag op welke datum zij zich voor het eerst onder geneeskundige behandeling heeft gesteld foutief heeft ingevuld en dat zij de woorden “al voor mijn 18e levensjaar” heeft bedoeld als antwoord op de vraag “op welke datum begon uw ziekte”, en dat zij met het antwoord op de vraag of zij in een ziekenhuis is behandeld, doelde op de behandeling bij dokter [D] welke behandeling verband hield met overspanningsklachten en tenslotte dat het antwoord dat zij al in 2006 in het ziekenhuis is behandeld op een vergissing berust, brengen geen verandering in het feit dat de ziekte of aandoening ADHD ten tijde van het aangaan van de verzekering reeds bij [B] bestond, ook indien die diagnose nog niet was gesteld. Immers, ook met de uitleg die [B] ter comparitie heeft gegeven valt niet in te zien dat zij het antwoord op de vraag “op welke datum begon uw ziekte” waarop zij antwoordde: “al voor mijn 18e levensjaar” anders heeft bedoeld dan hoe Jubilee deze heeft opgevat, namelijk dat de klachten die uiteindelijk tot arbeidsongeschiktheid hebben geleid reeds voor het 18e levensjaar van [B] aanwezig waren. [B] geeft bovendien geen uitleg hoe het antwoord op de vraag of zij eerder aan deze klachten heeft geleden (antwoord: “vanaf mijn 18e”) zou moeten worden opgevat anders dan dat zij reeds vanaf haar 18e aan de klachten heeft geleden die tot arbeidsongeschiktheid hebben geleid. De slotsom op dit punt is dan ook dat de rechtbank van oordeel is dat geen sprake is van een aandoening die zich tijdens de looptijd van de verzekering voor het eerst heeft geopenbaard: de aandoening bestond ten tijde van het aangaan van de zekering al, ookal wist [B] nog niet dat de klachten waaraan zij reeds voor het sluiten van de verzekering leed werden veroorzaakt door ADHD.
Artikel 16.1 Av onredelijk bezwarend?
4.3. [B] beroept zich op artikel 3 van de richtlijn 93/13/EG. Voornoemd artikel bepaalt in het eerste lid dat een beding in een overeenkomst waarover niet afzonderlijk is onderhandeld, als oneerlijk wordt beschouwd indien het, in strijd met de goede trouw, het evenwicht tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van de partijen ten nadelen van de consument aanzienlijk verstoort. De rechtbank is van oordeel dat [B] onvoldoende heeft gesteld om de conclusie te rechtvaardigen dat sprake is van een beding als bedoeld in voornoemd artikel. Hetgeen zij heeft betoogd, namelijk dat -kort gezegd- niet vaststaat dat er sprake is geweest van klachten in de periode voorafgaand aan het sluiten van de verzekering, is onvoldoende om tot de conclusie te komen dat er sprake is van een onredelijk beding. De enkele omstandigheid dat een verzekeraar, in het onderhavige geval Jubilee, door middel van haar Av een aantal situaties van dekking van verzekering uitsluit maakt niet, zonder nadere toelichting -die ontbreekt-, dat er sprake is van een onredelijk bezwarend beding.
4.4. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de vordering van [A] c.s. zal worden afgewezen. LJN BU7127
Verbond van Verzekeraars 21 december 2011, Protocol bij claims op Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen
Verbond van Verzekeraars 21 december 2011, Protocol bij claims op Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen
Inleiding
Verzekeraars bieden vele producten en productvarianten aan op het gebied van individuele
arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
Producten
Individuele inkomensverzekeringen, (Woon)lastenverzekeringen en Kredietbeschermers zijn
enkele voorbeelden.
Productvarianten
Beroepsongeschiktheid, passende arbeid, gangbare arbeid (al dan niet WIA-volgend).
Dekkingsvarianten
Alle oorzaken van arbeidsongeschiktheid, alleen ongeval als oorzaak van arbeidsongeschiktheid, met name genoemde ernstige aandoeningen als oorzaak van arbeidsongeschiktheid, etc.
Variabelen
Eigen risicotermijnen, uitkeringsduur ( x jaar of eindleeftijd), ondergrens (25%, 50%, 80% etc.)
Allemaal elementen die bepalen of en zo ja, in welke mate een verzekerde recht heeft op een uitkering. Maar ook allemaal elementen die bepalen op welke wijze een melding van arbeidsongeschiktheid in behandeling wordt genomen. Nog los van het feit dat iedere verzekeraar vrij is (en hoort te zijn) in de wijze waarop hij zijn claimbehandeling wil inrichten,
maken deze verschillende elementen het niet mogelijk een eenduidige manier van claimbehandeling te formuleren.
Wel kan gesteld worden dat arbeidsongeschiktheidsverzekeringen de volgende kenmerken als grote gemene deler hebben:
• De mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarover deze zal gelden wordt door de verzekeraar vastgesteld.
• Verzekeraars doen dit aan de hand van door hun aan te wijzen (medische) deskundigen.
• En verzekeraars zullen zo spoedig mogelijk na de vaststelling van het recht op uitkering hiervan mededeling doen.
• Ten behoeve van de vaststelling leggen verzekeraars aan hun verzekerden verschillende verplichtingen op, dikwijls gekoppeld aan een vastgelegde termijn waarbinnen aan de verplichting moet worden voldaan.
Dit protocol is er op gericht de rechten van de verzekerden (en daarmee de verplichtingen van verzekeraars) duidelijker te formuleren, zonder in het claimbehandelingsbeleid van de individuele verzekeraar te treden.
Doel van het protocol
Door het duidelijk verwoorden van de (informatie)plichten van verzekeraars en van de rechten van een verzekerde bij een ingediende claim, het imago van verzekeraars in het algemeen en die van arbeidsongeschiktheidsverzekeraars in het bijzonder te verbeteren.
Hiertoe conformeren verzekeraars zich aan de navolgende communicatiemomenten en informatieverstrekkingen.
1. Melding van arbeidsongeschiktheid
1.1 Bij ontvangst van een melding van arbeidsongeschiktheid verstrekt de verzekeraar de verzekerde algemene informatie over de claimbehandeling. Dit kan door middel van het verstrekken van een folder, die in elk geval de voor het product relevante elementen bevat uit de folder van het Verbond van Verzekeraars. Daarnaast kan de verzekeraar ervoor kiezen deze informatie op de website aan te bieden, als in aanvulling daarop voor de verzekerde ook de mogelijkheid bestaat om deze informatie per post te ontvangen.
1.2 Bij de ontvangst van een melding van arbeidsongeschiktheid informeert de verzekeraar de verzekerde in heldere bewoordingen over de inhoud van zijn verzekering als deze beperkter is dan een volledige, reguliere individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Dat betekent dat de verzekerde geïnformeerd wordt over het product, de productvariant, de dekkingsvariant en de variabelen en de consequenties hiervan voor de beoordeling van de claim. Reden hiervoor is verwachtingsmanagement. Hoewel de verzekeraar er van uit mag gaan dat deze elementen een bewuste keus zijn geweest bij het aangaan van de verzekering, kan de verzekeraar er niet van uit gaan dat de verzekerde zich nog steeds bewust is van de consequenties van zijn keuze. Door hierover vroegtijdig te informeren, worden eventuele verkeerde verwachtingen tijdig bijgesteld. Dit voorkomt teleurstellingen als de uitkering wordt geweigerd of na verloop van tijd wordt beëindigd omdat niet langer aan de dekkingsvoorwaarden wordt voldaan.
1.3 Als bij de ontvangst van een melding van arbeidsongeschiktheid al het vermoeden bestaat dat geen recht op uitkering bestaat, omdat er bijvoorbeeld een uitsluiting van toepassing is of niet aan de dekkingsvoorwaarden wordt voldaan, informeert de verzekeraar de verzekerde direct over dit vermoeden. De verzekeraar wacht hiermee niet tot nader onderzoek de bevestiging van het vermoeden heeft opgeleverd.
1.4 Als inkomstenderving of het verzekerbaar belang een rol speelt bij het bepalen van het recht op uitkering of de omvang van de uitkering informeert de verzekeraar de verzekerde hier tijdig over. De verzekeraar zal de benodigde financiële informatie voor de beoordeling van de (omvang) van de inkomstenderving of het bestaan van het verzekerbaar belang tijdig opvragen en hem hierbij gemotiveerd en in heldere bewoordingen informeren voor welk doel de financiële gegevens worden opgevraagd.
2. Claimbehandeling
De verzekeraar informeert de verzekerde steeds over de
* te nemen actie in het claimbehandelingsproces;
* rol en taak van de betrokken functionaris(sen);
* termijn waarbinnen de te nemen actie tot resultaat leidt;
* standpuntbepaling door de verzekeraar.
2.1 Te nemen actie in het claimbehandelingsproces.
Voor het beoordelen van het recht op uitkering, de hoogte van de uitkering en de duur van de uitkering zal de verzekeraar verschillende acties moeten ondernemen. Het hangt van de dekking van de betreffende verzekering en de aard van de melding van arbeidsongeschiktheid af of, en zo ja, welke acties genomen moeten worden (bijvoorbeeld in schakelen controlerend arts, arbeidsdeskundige).
Indien de aard van de arbeidsongeschiktheid of de dekking van de verzekering geen onmiddellijke actie vereist, informeert de verzekeraar de verzekerde op welke termijn de eerstvolgende actie wordt ondernomen.
Is directe actie noodzakelijk dan informeert de verzekeraar de verzekerde welke actie wordt ondernomen en wat het doel is van de actie. Als het in de lijn der verwachting ligt dat opvolgende acties ondernomen moeten worden informeert de verzekeraar de verzekerde alvast over de opvolgende acties, evenals het doel van de acties.
Als het resultaat van een actie tot een vervolgactie leidt informeert de verzekeraar de verzekerde over het resultaat van de actie en op welke termijn de vervolgactie zal plaatsvinden.
2.2 Rol en taak van de betrokken functionarissen.
Bij elke actie die nodig is om te beoordelen of er recht op uitkering bestaat, wat de hoogte van de uitkering is en voor welke duur deze zal gelden kunnen meerdere functionarissen zijn betrokken.
De volgende functionarissen worden daarbij vaak ingezet:
- technisch claimbehandelaar
- medisch claimbehandelaar
- medisch adviseur
- arbeidsdeskundige
- controlerend arts
- medisch specialist (expertise)
- behandelend arts (bijvoorbeeld huisarts, specialist)
Bij het ondernemen van een actie informeert de verzekeraar de verzekerde over de betrokken functionaris(sen), wat zijn rol in de actie is en wat van de functionaris gevraagd/verwacht mag worden. De verzekeraar informeert de verzekerde zelf en laat dit niet alleen over aan de functionaris die voor de actie wordt ingeschakeld.
2.3 Termijn waarbinnen de te nemen actie tot resultaat leidt.
Indien een actie wordt ondernomen, informeert de verzekeraar de verzekerde binnen welke termijn de actie (medisch onderzoek, AD-onderzoek, etc.) (vermoedelijk) plaats zal vinden. De verzekeraar geeft daarbij ook aan binnen welke termijn het resultaat (de rapportage) (vermoedelijk) verwacht kan worden.
Indien de termijn wordt overschreden informeert de verzekeraar pro-actief de verzekerde wat de oorzaak van de overschrijding is en noemt een nieuwe (vermoedelijke) termijn, waarbinnen het resultaat verwacht mag worden.
2.4 Standpuntbepaling door de verzekeraar.
De verzekeraar informeert de verzekerde binnen twee weken na ontvangst van het resultaat van het onderzoek/de actie wat haar standpunt is. Is standpuntbepaling binnen twee weken niet mogelijk, dan informeert de verzekeraar direct na ontvangst van het resultaat van de actie de verzekerde hierover en geeft daarbij aan binnen welke (redelijke) termijn een standpunt ingenomen zal worden. Bij het bekend maken van het standpunt biedt de verzekeraar de verzekerde uitdrukkelijk de mogelijkheid het resultaat van de actie op te vragen, en wijst daarbij op de mogelijkheden om bezwaar aan te
tekenen.
Kan op basis van het ontvangen resultaat nog geen definitief standpunt worden ingenomen, dan informeert de verzekeraar de verzekerde gemotiveerd en in heldere bewoordingen waarom een definitief standpunt nog niet mogelijk is. De verzekeraar geeft daarbij aan welke vervolgactie nodig is en wat de gevolgen zijn voor de uitkering.
Alleen als de rechtmatigheid van de claim betwist wordt kan een uitkering aangehouden worden. Anders zal de verzekeraar op zijn minst op basis van een voorschot uitkering moeten verstrekken. Geeft de verzekeraar niet uitdrukkelijk aan dat het om een voorschotuitkering gaat, dan vindt de uitkering plaats alsof er een definitief standpunt van de verzekeraar is. De verzekeraar biedt de verzekerde daarbij uitdrukkelijk de mogelijkheid het resultaat van de actie op te vragen, en wijst daarbij op de mogelijkheden om bezwaar aan te tekenen.
Indien het standpunt van de verzekeraar niet leidt tot een volledige toekenning van de claim, dan informeert zij de verzekerde gemotiveerd en in heldere bewoordingen waarom zij tot een gedeeltelijke toekenning of afwijzing komt. De verzekeraar biedt de verzekerde daarbij uitdrukkelijk de mogelijkheid het resultaat van de actie op te vragen, en wijst daarbij op de mogelijkheden om bezwaar aan te tekenen.
Onder gedeeltelijke toekenning wordt uitdrukkelijk ook verstaan een toekenning van de uitkering voor gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, terwijl volledige arbeidsongeschiktheid geclaimd is.
Indien een verzekerde het resultaat van een actie (bijv. AD-rapport, medische gegevens) opvraagt verstrekt de verzekeraar deze direct en zonder vertraging. De verantwoordelijkheid voor uitleg bij de informatie ligt in beginsel bij de betrokken
deskundige of diens opdrachtgever.
3. Bezwaarprocedure
3.1 De verzekeraar informeert de verzekerde altijd en uitdrukkelijk over de mogelijkheid het standpunt van de verzekeraar te betwisten als het standpunt van de verzekeraar niet leidt tot een volledige toekenning van de uitkering.
3.2 De verzekeraar informeert de verzekerde altijd en uitdrukkelijk over de mogelijkheid het resultaat van de ondernomen actie te kunnen opvragen.
3.3 Indien de verzekerde gemotiveerd bezwaar maakt dat niet direct leidt tot herzien van het ingenomen standpunt, informeert de verzekeraar de verzekerde gemotiveerd en in heldere bewoordingen waarom zij haar standpunt handhaaft.
De verzekeraar biedt de verzekerde daarbij uitdrukkelijk de mogelijkheid om:
a. De mogelijkheid om een klacht in te dienen bij de directie/het klachtenbureau van de
verzekeraar en als dat niet leidt tot een bevredigend resultaat de zaak voor te leggen
aan het Kifid.
b. De zaak voor te leggen aan de rechter. verzekeraars.nl
HR 211011 art. 81 RO arbeidsongeschiktheid op deeltaken leidt niet tot 100% arbeidsongeschiktheid voor het verzekerd beroep
HR 211011 art. 81 RO arbeidsongeschiktheid op deeltaken leidt niet tot 100% arbeidsongeschiktheid voor het verzekerd beroep
De in de middelen aangevoerde klachten kunnen niet tot cassatie leiden. Zulks behoeft, gezien art. 81 RO, geen nadere motivering nu de klachten niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.
Anders: AG mr. J. Spier
3. Bespreking van de middelen
3.1 Ik meen er goed aan te doen eerst het vierde middel te bespreken. Het komt op tegen rov. 4.7.4 waarin het Hof heeft geoordeeld dat [eiser] niet geheel, maar slechts gedeeltelijk, arbeidsongeschikt is zodat zijn vordering tot veroordeling van Interpolis om uitkering te doen op basis van 100% arbeidsongeschiktheid moet worden afgewezen. [Eiser] verwijt het Hof het arbeidsongeschiktheidspercentage van [eiser] niet te hebben bepaald, terwijl dat toch de essentie van deze zaak was.
3.2 Het is in hoge mate de vraag of deze klacht aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Volgens vaste rechtspraak moeten cassatieklachten aangeven op welke (feitelijke) stellingen zij zijn gebaseerd en waar deze in feitelijke aanleg zijn betrokken. Het middel geeft in het geheel niet aan waaruit zou blijken dat "de essentie van deze zaak" was om het percentage arbeidsongeschiktheid te doen vaststellen. Dat spreekt ook niet voor zich. Zowel het petitum van de inleidende dagvaarding, de grondslag van de vordering, de mva (met name de passages onder 9 en 10) en de antwoordakte in appel onder 4 en 5 bieden steun voor 's Hofs oordeel. In elk geval is daaruit geen enkele steun te putten voor de ongemotiveerde stelling die in het middel wordt betrokken. In zoverre deel ik de mening van mr Van Duijvendijk-Brand (s.t. onder 4.5.1 en 4.5.2).
3.3 Bevredigend is 's Hofs benadering, neergeslagen in enkele regels zonder enige motivering, allerminst.
3.4 De uitleg van de dingtalen is voorbehouden aan de feitenrechter. Zou het Hof hebben geoordeeld dat de vordering alleen zo kan worden begrepen dat [eiser] slechts beoordeeld wilde zien of sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid in de zin der polis, dan zou dat feitelijke oordeel wellicht bestand zijn geweest tegen een daartegen gerichte klacht. Een dergelijk oordeel heeft het Hof evenwel niet geveld. Gezien de onbevredigende uitkomst zou ik zo'n oordeel niet in rov. 4.7.4 willen inlezen.
3.5.1 Bij de uitleg van de vordering dient de rechter in voorkomend geval niet alleen acht te slaan op wat gevorderd wordt maar ook op het mindere dat daarin besloten ligt. In de bewoordingen van Uw Raad:
"In een geval als hier aan de orde dient de rechter ervan uit te gaan dat in hetgeen op grondslag van de overeenkomst gevorderd is - in verband met de mogelijkheid dat de vordering niet voor volledige toewijzing vatbaar zal blijken - een vordering tot een lager bedrag besloten ligt, voor zover ook deze vordering redelijkerwijs op die grondslag kan worden gebaseerd."(4)
3.5.2 Wél is vereist dat de rechter aannemelijk oordeelt dat het mindere in het meerdere besloten ligt.(5) Het Hof heeft zich hierom niet zichtbaar bekreund.
3.5.3 Uit een oogpunt van efficiëncy en ontlasting van het rechterlijk apparaat is de onder 3.5.1 geciteerde benadering aantrekkelijk. Anders bestaat de kans dat een nieuwe procedure moet worden geëntameerd om het mindere binnen te halen.(6)
3.6 Een uitleg als bedoeld onder 3.5.1 heeft slechts goede zin en is daarmee alleen geoorloofd als het op basis van de stukken mogelijk is om een gefundeerd oordeel over "het mindere" te vellen.(7) Wellicht - ik laat dat, gezien het feitelijke gehalte van die vraag, rusten - was dat in casu niet (goed) mogelijk. Zou het Hof zijn afwijzing daarop hebben gebaseerd, dan zou zijn oordeel mogelijk tegen de toets in cassatie bestand zijn geweest. Maar ook een dergelijk oordeel heeft het Hof niet geveld.
3.7 Bij deze stand van zaken zou ik het middel welwillend willen lezen en wel zo dat daarin een klacht, die is geënt op hetgeen onder 3.5 en 3.6 is vermeld, besloten ligt. Deze klacht slaagt.
(...)
3.23 Hiervoor werd op grond van een welwillende lezing het vierde middel gegrond geacht. Een minder welwillende lezing is zeer wel mogelijk. In dat geval zou het middel falen. In dat laatste scenario zou deze zaak m.i. kunnen worden afgehandeld op de voet van art. 81 RO. LJN BR5213