Arbeidsongeschiktheid

Hof A.dam 120110 tandarts die essentieel deel van werkzaamheden niet meer kan verrichten is volledig, niet slechts naar rato, arbeidsongeschikt

Gegevens

Categorie: Beoordeling op basis van deeltaken

Hof A.dam 120110 tandarts die essentieel deel van werkzaamheden niet meer kan verrichten is volledig, niet slechts naar rato, arbeidsongeschikt
4.1 In deze zaak gaat het om het volgende. [Geïntimeerde], die een solopraktijk als tandarts had, heeft bij Movir twee arbeidsongeschiktheidsverzekeringen afgesloten. In de Voorwaarden van verzekering model NMT-95/7-COLL (hierna te noemen: de NMT 95/7), die van toepassing zijn op deze verzekeringsovereenkomsten, is bepaald dat uitsluitend sprake is van arbeidsongeschiktheid als er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde voor ten minste 25% beperkt is om de werkzaamheden verbonden aan het in de polis omschreven beroep (tandarts) te verrichten. [Geïntimeerde] heeft zich in augustus 1998 arbeidsongeschikt gemeld met diverse klachten. Tot 1 mei 2004 heeft hij van Movir een uitkering van 100% van de verzekerde bedragen ontvangen op basis van volledige arbeidsongeschiktheid. Per laatstgenoemde datum is de uitkering teruggebracht tot 30% van de verzekerde bedragen. Aan die beslissing van Movir lag ten grondslag een rapport van arbeidsdeskundige R.E.E.M. Artoos (hierna te noemen: Artoos) van 31 maart 2004. In dit rapport is overwogen dat [Geïntimeerde] als gevolg van zijn beperkingen geen langdurige behandelingen en avond- en weekenddiensten meer kan verrichten, dat dit leidt tot een uitval voor 561 van de in totaal 1861 werkuren en dat op basis daarvan zijn arbeidsongeschiktheid kan worden vastgesteld op een percentage van 30,14%, hetgeen een indeling in de arbeidsongeschiktheidsklasse 25-35% impliceert. Naar aanleiding van het besluit van Movir tot verlaging van zijn uitkering heeft [Geïntimeerde] een procedure bij rechtbank Utrecht geëntameerd. In haar eindvonnis van 30 juli 2008 heeft de rechtbank, kort samengevat, overwogen dat de solopraktijk als tandarts als uitgangspunt kan dienen bij de uitleg van het begrip tandarts als verzekerd beroep in de verzekeringsovereenkomsten, dat [Geïntimeerde] als gevolg van zijn beperkingen niet langer de solopraktijk van tandarts kan uitoefenen, nu hij de rol van tandheelkundig zorgverlener niet in de noodzakelijke breedte kan vervullen, en dat hij daarom volledig arbeidsongeschikt is voor het verzekerde beroep. Op grond van deze overwegingen is Movir veroordeeld om vanaf 1 mei 2004 een uitkering van 100% van de verzekerde bedragen aan [Geïntimeerde] te betalen.

4.2 De grieven, die door Movir tegen de bestreden vonnissen zijn aangevoerd, dienen alle ter ondersteuning van het standpunt van Movir dat, nu [Geïntimeerde] slechts ongeschikt is tot het verrichten van een deel van zijn werkzaamheden als tandarts, hem enkel een gedeeltelijke uitkering op basis van de tussen partijen gesloten verzekeringsovereenkomsten toekomt.

[Geïntimeerde] heeft dat standpunt betwist en gesteld dat, aangezien vaststaat dat hij het beroep van tandarts in een solopraktijk niet meer kan uitoefenen, hij recht heeft op een volledige uitkering onder de verzekeringsovereenkomsten. Dit is in feite de rechtsstrijd tussen partijen, die bij de bespreking van de grieven 3, 4 en 5 aan de orde komt.
(...)
4.5 De vraag die partijen verdeeld houdt en in essentie wordt bestreken door de grieven 3, 4 en 5 van Movir, is of de ongeschiktheid van [Geïntimeerde] om een deel van de aan het beroep van tandarts verbonden werkzaamheden te verrichten, met zich brengt dat hij als volledig arbeidsongeschikt in de zin van de verzekeringsovereenkomsten met Movir moet worden beschouwd. Het hof acht bij de beoordeling van deze grieven het volgende van belang.

4.6 Uit het rapport van Artoos blijkt dat zij de werkzaamheden van [Geïntimeerde] als tandarts heeft onderverdeeld in ondernemerstaken, administratieve taken en uitvoerende taken (periodieke controles, kortdurende en langdurende behandelingen, avonddienst en avond- en weekenddiensten). Artoos heeft op basis van het verzekeringsgeneeskundig rapport en het belastbaarheidspatroon van verzekeringsarts mr. G.J. Kruithof aangenomen dat [Geïntimeerde] niet meer in staat is langdurige behandelingen en avond- en weekenddiensten te verrichten en geconcludeerd dat [Geïntimeerde] daardoor een uitval heeft van 103 van de 427 uren voor de ondernemerstaken, van 25 van de 83 uren voor administratieve taken en voor 433 van de 1351 uren voor uitvoerende taken. Dit leidt tot een arbeidsongeschiktheid naar een mate van 30,14%. De conclusies over [Geïntimeerde] beperkingen voor het verrichten van tandarts werkzaamheden en de omvang van de urenuitval worden door partijen niet bestreden. Het gaat om de verdere gevolgtrekkingen die Artoos in haar rapport heeft verbonden aan [Geïntimeerde] ongeschiktheid langdurige behandelingen en avond- en weekenddiensten te verrichten.

4.7 Blijkens artikel 2 van de NMT 95/7 is van arbeidsongeschiktheid uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde voor ten minste 25% beperkt is om de werkzaamheden verbonden aan het in de polis omschreven beroep te verrichten. Gelet op deze omschrijving en de overige inhoud van de NMT 95/7, waaronder de in artikel 3.2 weergegeven staffel van arbeidsongeschiktheidsklassen, dient bij de beoordeling van de arbeids(on)geschiktheid van [Geïntimeerde] bezien te worden welke werkzaamheden, in zijn algemeen aan het beroep van tandarts verbonden, hij niet meer kan verrichten. Het ten dele niet kunnen verrichten van werkzaamheden in het beroep zal in beginsel leiden tot gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van [Geïntimeerde]. Gelet echter op het feit dat het hier gaat om een verzekering tegen het risico van arbeidsongeschiktheid in het nader bepaalde beroep van tandarts, dat die verzekering dus betrekking heeft op uitval (van werkzaamheden) in dat beroep en dat die verzekering voorts beoogt [Geïntimeerde] in de financiële gevolgen van zijn arbeidsongeschiktheid tegemoet te komen, brengt een redelijke uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden met zich dat een toetreder als [Geïntimeerde] redelijkerwijs mag verwachten dat hij als volledig arbeidsongeschikt aangemerkt wordt indien de werkzaamheden, die hij niet langer kan verrichten, dermate essentieel zijn voor de reguliere uitoefening van het beroep van tandarts, dat die reguliere uitoefening niet los kan worden gezien van die werkzaamheden en als gevolg van die ongeschiktheid in feite niet meer mogelijk is.

Het karakter van de onderhavige verzekering van sommenverzekering en de indeling in de arbeidsongeschiktheidsklassen, die in de polisvoorwaarden is opgenomen, verzetten zich niet tegen deze uitleg indien de aan het beroep van tandarts verbonden werkzaamheden, die als [Geïntimeerde] niet langer kan verrichten, zo essentieel zijn dat hij dat beroep in feite niet meer regulier kan uitoefenen. De indeling in klassen van arbeidsongeschiktheid naar aanleiding van de beoordeling welke werkzaamheden nog wel en welke niet meer kunnen worden verricht, blijft immers bruikbaar in gevallen waarin geen sprake is van uitval in werkzaamheden, die voor het verzekerde beroep essentieel zijn als hiervoor bedoeld. Dat voormelde uitleg Movir niet voor ogen zou hebben gestaan, doet evenmin af aan het oordeel van het hof; het lag immers op de weg van Movir om, als zij van mening is dat het gedeeltelijk niet in staat zijn tot het verrichten van de werkzaamheden, verbonden aan het verzekerd beroep, ook als dit essentiële werkzaamheden betreft, niet kan leiden tot volledige arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden, zulks uitdrukkelijk te bepalen in die voorwaarden, hetgeen zij heeft nagelaten.

4.8 Vervolgens dient het hof te beoordelen of het verrichten van langdurige behandelingen en avond- en weekenddiensten zodanig essentieel is voor de reguliere uitoefening van het beroep van tandarts, dat de ongeschiktheid tot het verrichten daarvan de reguliere uitoefening van het beroep van tandarts in feite onmogelijk maakt.
(...)
4.9 Nadat Movir een brief van drs. J.A.Th. Berendsen van 12 september 2005 overgelegd had en als [Geïntimeerde] een brief van prof. dr. C. de Putter van 29 maart 2005, waarin telkens is ingegaan op de arbeidsmogelijkheden van [Geïntimeerde] als tandarts, heeft de rechtbank prof. dr. R.H.M. Schaub, hoogleraar tandheelkunde, en dr. P.J.A. Crielaers, tandarts, benoemd als deskundigen en aan hen de in rechtsoverweging 2.4 van het vonnis van 13 december 2006 genoemde vragen ter beantwoording voorgelegd. In hun op 25 september 2007 ter griffie van de rechtbank gedeponeerde rapport staat onder meer: (....)

4.10 Het hof stelt bij de beoordeling van het deskundigenbericht voorop dat ervan moet worden uitgegaan dat tandheelkundigen zoals de deskundigen, ter zake kundig zijn als het gaat om de beantwoording van de vraag welke werkzaamheden voor een tandarts(enpraktijk) essentieel zijn en welke niet. De deskundigen zijn immers werkzaam in en/of komen voort uit dat beroep en hebben aldus een goed inzicht in de aard en omvang van de te verrichten werkzaamheden en het belang ervan voor de tandartsenpraktijk.

Daarmee wordt, anders dan Movir stelt, het oordeel over de mate van arbeidsongeschiktheid niet in handen gelegd van de beroepsgroep van tandartsen; de arbeidsdeskundige bepaalt immers welke werkzaamheden een betrokkene op basis van de verzekeringsgeneeskundige rapportage en het belastbaarheidspatroon nog geacht moet worden te kunnen verrichten.

4.11 Uit het deskundigenrapport blijkt niet dat de deskundigen op de stoel van de arbeidsdeskundige zijn gaan zitten. Zij zijn bij hun onderzoek en de beantwoording van de vragen uitgegaan van de beperkingen, zoals die worden genoemd door Artoos in het rapport van 31 maart 2004. Bij het beoordelen van de geschiktheid van [Geïntimeerde] voor de door hen geschetste wijzen van uitoefening van het beroep van tandarts hebben zij geen beperkingen aangenomen, die geen grondslag vinden in het rapport van Artoos. Het verwijt ter zake van Movir treft dan ook geen doel. Of er al dan niet sprake is van een gedekt verweer als het gaat om het standpunt van Movir dat in eerste aanleg ook een arbeidsdeskundige als deskundige had moeten worden benoemd, zoals [Geïntimeerde] heeft betoogd, kan gelet hierop in het midden blijven.

4.12 Op basis van het uitgebreide, goed onderbouwde en inzichtelijke deskundigenrapport moet worden geconcludeerd dat [Geïntimeerde] als gevolg van zijn door Artoos vastgestelde beperkingen voor het verrichten van arbeid een dermate essentieel deel van de werkzaamheden, verbonden aan het beroep van tandarts, niet meer kan verrichten, dat de reguliere uitoefening door hem van dat beroep in feite niet meer mogelijk is. Het moge zo zijn, zoals Movir betoogt, dat [Geïntimeerde] wel degelijk enig technisch tandheelkundig uitvoerend werk kan doen, maar Movir heeft niet, althans onvoldoende specifiek onderbouwd dat hij dat werk kan doen in de reguliere uitoefening van het tandartsvak. De in het deskundigenbericht genoemde, door Movir ingeroepen alternatieven van een algemene praktijk meteen hoge mate van samenwerking of praktijkeigenaar van een grote mondzorgpraktijk vormen geen reëel alternatief, omdat het volgens de deskundigen geen reguliere vormen van uitoefening van het beroep van tandarts betreft. Het alternatief van het verlenen van parttime mondzorg in een justitiële instelling of een verpleeghuis staat qua inhoud en omvang van de functie te ver af van het beroep van tandarts als algemeen practicus, evenals het geven van onderwijs. Movir heeft nog gewezen op voorbeelden van beroepsuitoefening in dienstverband, maar daarmee miskent zij dat de grondslag van de verzekeringsvoorwaarden in artikel 1 sub A onder 2 slechts ziet op tandartsen anders dan in loondienst. De inhoud van de brief van drs. Berendsen van 3 april 2009 brengt het hof niet tot een ander oordeel, nu uit die brief onvoldoende blijkt dat de daarin geschetste mogelijkheden voor [Geïntimeerde] reguliere uitoefening van het tandartsvak betreffen, al dan niet in een solopraktijk of in enig bestaand samenwerkingsverband. Met name beschrijft drs. Berendsen in zijn brief niet welke, economisch rendabele, werkzaamheden voor [Geïntimeerde] zouden resteren indien hij de door drs. Berendsen voorgestane samenwerking zou aangaan met een andere (desnoods niet bevoegde) tandarts.

4.13 De deskundigen hebben blijkens hun rapport niet alleen onderzocht of [Geïntimeerde] gezien zijn beperkingen nog in staat is als tandarts de solopraktijk uit te oefenen, maar ook of hij nog geschikt is om het vak van tandarts in enige andere reguliere verschijningsvorm te beoefenen. Gelet op de opvatting van de deskundigen dat dit laatste niet het geval is, kan naar het oordeel van het hof in het midden blijven of 70%, dan wel een lager percentage van de tandartsen de solopraktijk uitoefent en of de solopraktijk in dit geval als uitgangspunt moet dienen bij de invulling van het beroep van tandarts. Derhalve zal het hof niet nader ingaan op de stellingen van Movir daaromtrent.

4.14 Het standpunt van Movir dat wordt miskend dat de gangbare methodiek bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen is dat er een theoretische berekening gemaakt wordt en dat het er niet om gaat of een verzekerde zijn beroep nog kan uitoefenen, maar of hij beperkingen in het verrichten van aan dat beroep verbonden werkzaamheden heeft, verdraagt zich niet met de in rechtsoverweging 4.7 geformuleerde uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden en moet daarom in dit geval worden gepasseerd. Movir heeft ten slotte onvoldoende specifiek onderbouwd waarom de zienswijze dat ongeschiktheid tot het verrichten van een gedeelte van de werkzaamheden in een verzekerd beroep onder omstandigheden kan betekenen dat sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid, zal leiden tot rechtsonzekerheid en onmogelijkheid premies voor de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen vast te stellen. [Geïntimeerde] hoefde er ook redelijkerwijs niet op bedacht te zijn dat hij in geval van de gebleken vorm van arbeidsongeschiktheid zou worden geconfronteerd met het thans door Movir geschetste theoretische model. Hieraan kan niet afdoen dat VVAA betrokken is geweest bij het afsluiten van de verzekeringen bij Movir door [Geïntimeerde], temeer daar Movir geen feiten of omstandigheden heeft gesteld waaruit kan blijken dat VVAA op de hoogte was van de wijze, waarop Movir in dit geval het begrip arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis uitlegt.

4.15 Hoewel Movir er in die zin terecht over klaagt dat de rechtbank heeft overwogen dat de solopraktijk als uitgangspunt kan dienen bij de uitleg van het begrip tandarts als verzekerd beroep in de verzekeringsovereenkomsten, nu het hof een andere benadering heeft gekozen dan de rechtbank, zoals volgt uit rechtsoverweging 4.7 en volgende, kunnen de grieven 3, 4 en 5 gelet op hetgeen hiervoor is overwogen niet tot vernietiging van de bestreden vonnissen leiden.

4.16 Grief 6, gericht tegen de toewijzing van de vordering van Geïntimeerde] en de veroordeling van Movir in de proceskosten, heeft geen zelfstandige betekenis en dient, gezien hetgeen hiervoor is overwogen, te worden verworpen.

4.17 Movir heeft op diverse plaatsen in de memorie van grieven een bewijsaanbod gedaan. De bewijsaanbiedingen onder de punten 29, 59 en 96 worden gepasseerd, omdat als Movir erin slaagt dat bewijs te leveren (te weten dat de indeling in arbeidsongeschiktheidsklassen niet voor niets in de polisvoorwaarden is opgenomen, dat de hoogte van de premies daarop is afgestemd, dat Movir ook bij aspirant-verzekeringnemers, die niet als tandarts in een solopraktijk werken, het beroep "tandarts" op de polis zou hebben aangetekend, dat Artoos de in de branche gebruikelijke berekeningsmethodiek ter bepaling van de mate van arbeidsongeschiktheid bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen heeft gevolgd en dat minder dan 70% van de tandartsen in een solopraktijk werkt), dit niet kan afdoen aan het hiervoor weergegeven oordeel van het hof over de uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid. Het bewijsaanbod, vervat onder punt 92, wordt gepasseerd omdat Movir onvoldoende duidelijk maakt op welke concrete feiten en/of omstandigheden het aanbod ziet. Ten slotte wordt het onder punt 95 geformuleerde algemene bewijsaanbod gepasseerd omdat er geen voldoende specifieke feiten zijn gesteld die - indien bewezen - tot een ander oordeel over de zaak kunnen leiden. Piv-site