Arbeidsongeschiktheid

Rb Midden-NL 040215 uitkering gevelreiniger beëindigd wegens vermoeden fraude; vordering hervatting arbeidsongeschiktheidsuitkering in kort geding toegewezen

Gegevens

Categorie: Verzwijging in uitkeringsfase aov

Rb Midden-NL 040215 uitkering gevelreiniger beëindigd wegens vermoeden fraude; vordering hervatting arbeidsongeschiktheidsuitkering in kort geding toegewezen

2 De feiten

2.1.
[eiser] is directeur/enig aandeelhouder van de besloten vennootschap [bedrijf] (hierna: [bedrijf]). [bedrijf] heeft in 2002 ten behoeve van [eiser] een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij De Amersfoortse. Het verzekerd beroep is “Eigenaar bedrijf in gevelreiniging (commercieel/leidinggevend)”.

2.2.
Medio 2005 heeft [eiser] aan De Amersfoortse laten weten dat hij in maart 2004 arbeidsongeschikt is geraakt vanwege een burn-out.

2.3.
Met ingang van 26 juni 2005 heeft De Amersfoortse aan [eiser] een uitkering verstrekt op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80-100%.

2.4.
Met ingang van 1 maart 2007 heeft De Amersfoortse de uitkering verlaagd tot het niveau van een arbeidsongeschiktheid van 65-80%. Met ingang van 1 september 2007 heeft zij de uitkering verder verlaagd tot het niveau behorend bij een arbeidsongeschiktheid van 25-35% en met ingang van 1 januari 2008 heeft zij de uitkering gestaakt, ervan uitgaande dat het niveau van <25% arbeidsongeschiktheid was bereikt.

2.5.
Op 4 augustus 2008 heeft [eiser] De Amersfoortse gedagvaard om te verschijnen voor de toenmalige rechtbank Utrecht, en gevorderd dat de rechtbank De Amersfoortse zal veroordelen:

“(…) vanaf 1 maart 2007 overeenkomstig de arbeidsongeschiktheidspolis aan eiser te betalen de maandelijkse uitkeringen die behoren bij een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80 tot 100% (…), een en ander te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf de dag der aanzegging tot de dag der algehele voldoening en onder vergoeding van de volledige kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand (…), zulks met veroordeling van gedaagde in de kosten van de onderhavige procedure.”

2.6.
De rechtbank heeft op 7 juli 2010 een tussenvonnis gewezen, waarin zij heeft overwogen drie deskundigen te zullen benoemen op het gebied van de psychiatrie. Nadat partijen zich daarover hadden uitgelaten heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 16 februari 2011 drie deskundigen benoemd, te weten prof. dr. G.F. Koerselman, prof. dr. R.J. van den Bosch en drs. G. Nabarro (hierna: Koerselman c.s.) en hen een zestal vragen voorgelegd.

2.7.
Bij definitieve rapportage van 28 juni 2012 heeft Koerselman c.s. het volgende overwogen:

“In het geval van betrokkene kunnen we het zo samenvatten, dat hij vanaf ongeveer 2004 de belasting die hem voorheen niet teveel was is gaan ervaren als overbelasting, en dat hij daarop is gaan reageren met sterke lichamelijke en psychische onlustbelevingen.”

2.8.
Koerselman c.s. kwam tot de conclusie dat [eiser] lijdt aan een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, die naar zijn oordeel medisch objectiveerbaar is:

“Naar ons oordeel is bij een ongedifferentieerde somatoforme stoornis die gepaard gaat met significant lijden of disfunctioneren, dan ook wel degelijk sprake van een “objectief medisch vaststelbare ziekte” (…).”

2.9.
Naar aanleiding van dit deskundigenrapport heeft De Amersfoortse op 17 augustus 2012, vooruitlopend op het oordeel van de rechtbank, een bedrag van € 242.118,41 aan [eiser] voldaan, overeenkomend met een uitkering op basis van een arbeidsongeschiktheid van 50%, met terugwerkende kracht tot 1 november 2007. Daarnaast is zij gestart met maandelijkse uitkeringen, eveneens op basis van een arbeidsongeschiktheid van 50%.

2.10.
[eiser] heeft een conclusie na deskundigenbericht in het geding gebracht, De Amersfoortse een antwoordconclusie na deskundigenbericht. Vervolgens heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 22 mei 2013 overwogen twee deskundigen te zullen benoemen, één verzekeringsdeskundige en één arbeidsdeskundige. Nadat partijen zich daarover hadden uitgelaten, heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 2 oktober 2013 mr. drs. J.F.G. Wolthuis (hierna: Wolthuis) benoemd als verzekeringsdeskundige, en heeft zij hem een tweetal vragen voorgelegd.

2.11.
In zijn rapport van 10 februari 2014 schreef Wolthuis als volgt:

“Dat er dus ook in verzekeringsgeneeskundige zin sprake is van een stoornis ofwel ziekte/gebrek staat buiten twijfel. Een dergelijke stoornis is een basisvoorwaarde voor het vast kunnen stellen van eventuele beperkingen.
(…)
Ik ben dan ook van mening dat er, ondanks het vaststellen van beperkingen en bij toepassing van de standaard “verminderde arbeidsduur”, er om medische redenen ook sprake is van een indicatie voor een zogeheten “urenbeperking”; Betrokkene heeft een aandoening welke gepaard gaat met energetische beperkingen en het dagelijks functioneren wordt hierdoor zodanig sterk beïnvloed dat het niet mogelijk geacht kan worden om, zelfs daarmee, “hele dagen” te functioneren in loonvormende arbeid. Het vaststellen van het concrete maximaal aantal uren is geen “wiskundige som”, maar naar mijn inschatting zal het voor betrokkene niet mogelijk zijn om meer dan 20upw adequaat te kunnen functioneren.”

2.12.
In genoemd tussenvonnis van 2 oktober 2013 heeft de rechtbank ook een arbeidsdeskundige benoemd, en hem een viertal vragen voorgelegd. De arbeidsdeskundige P.E. Hulsen (hierna: Hulsen) heeft in zijn rapport van 12 juni 2014 als volgt geconcludeerd:

“Betrokkene is een thans 52-jarige directeur/eigenaar van een gevelreinigingsbedrijf. Rekening houdend met de door verzekeringsarts Wolthuis gestelde beperkingen enerzijds en de beroepswerkzaamheden van betrokkene anderzijds is betrokkenen voor 65-80% arbeidsongeschikt te beschouwen. Eventuele taakverschuiving leidt niet tot indeling in een lagere arbeidsongeschiktheidsklasse. Ook de door betrokkene na arbeidsongeschiktheid gerealiseerde arbeidsuren leiden niet tot een lagere mate van arbeidsongeschiktheid. Uit de rapportages van verzekeringsarts Wolthuis en psychiater Koerselman valt af te leiden dat de beperkingen van betrokkene op en na 16 oktober 2006 bestaan; de uitkering van betrokkene is na 1 maart 2007 afgebouwd. De theoretische arbeidsongeschiktheidsbeoordeling treedt hiervoor in de plaats. Betrokkene is aldus op en na 1 maart 2007 voor 65-80% arbeidsongeschikt te beschouwen.”

2.13.
[eiser] heeft vervolgens een conclusie na deskundigenbericht in het geding gebracht, De Amersfoortse een antwoordconclusie na deskundigenbericht. De procedure staat thans voor vonnis op de rol van 11 februari 2015.

2.14.
Naar aanleiding van het rapport van Hulsen heeft De Amersfoortse op 18 augustus 2014, vooruitlopend op het oordeel van de rechtbank, over de periode van 1 november 2007 tot en met 31 juli 2014 een aanvullend bedrag van € 181.990,95 aan [eiser] voldaan, overeenkomend met een uitkering op basis van een arbeidsongeschiktheid van 65-80%. De maandelijkse uitkeringen zijn eveneens verhoogd tot behorend bij dat percentage aan arbeidsongeschiktheid.

2.15.
In oktober 2014 is de uitkering gestaakt.

2.16.
Bij brief van 3 november 2014 heeft De Amersfoortse aan [eiser] laten weten dat zij informatie van 6 tipgevers heeft ontvangen, op basis waarvan zij ervan uitgaat dat [eiser] de arbeidsongeschiktheid heeft voorgewend en verzekeringsfraude heeft gepleegd.

2.17.
De Amersfoortse heeft ten laste van [eiser] en [bedrijf] conservatoir beslag gelegd op een onroerende zaak en derdenbeslag onder de bank. Op 26 november 2014 heeft De Amersfoortse de eis in de hoofdzaak aanhangig gemaakt en heeft zij [eiser] en [bedrijf] gedagvaard om te verschijnen voor de rechtbank Gelderland. De Amersfoortse vordert onder meer dat [eiser] en [bedrijf] worden veroordeeld tot terugbetaling van een bedrag van € 548.957,35 aan door De Amersfoortse betaalde uitkeringen, en wel vanwege bedrog dan wel fraude door [eiser].

3 Het geschil

3.1.
[eiser] vordert dat de voorzieningenrechter De Amersfoortse bij vonnis in kort geding, uitvoerbaar bij voorraad, zal veroordelen om aan [eiser] te betalen:
vanaf 1 oktober 2014 een maandelijkse uitkering wegens arbeidsongeschiktheid gebaseerd op een bedrag van € 223,31 per dag (75% van de verzekerde jaarrente waarop blijkens de op 1 maart 2007 afgegeven polis aanspraak bestaat), te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het eind van elke kalendermaand waarop bedoelde uitkeringen betrekking hebben tot en met de voldoening;
- een bedrag van € 980,00 ter zake van buitengerechtelijke incassokosten;
- de proceskosten.

3.2.
[eiser] brengt ter onderbouwing van die vordering een aantal verklaringen in het geding van personen, onder wie zijn ex-echtgenote, zijn zoon en zijn huidige partner, die menen dat [eiser] wel degelijk arbeidsongeschikt is. Aan de andersluidende verklaringen van de tipgevers van De Amersfoortse moet volgens hem geen waarde worden gehecht. Volgens [eiser] moeten hun verklaringen worden gezien als een wraakactie jegens hem, met wie [eiser] in het verleden heeft gewerkt en met wie hij gebrouilleerd is geraakt. [eiser] heeft verder gesteld dat hij blijkens de rapporten van Koerselman c.s., Wolthuis en Hulsen hoe dan ook niet geheel arbeidsongeschikt is, zodat het hem toegestaan is om, zij het in beperkte mate, werkzaamheden te verrichten. Dat hij daarmee inkomsten genereert, doet volgens [eiser] ook niet ter zake omdat de rechtbank in de bodemprocedure heeft geoordeeld dat de bij De Amersfoortse afgesloten verzekering geen schadeverzekering is maar een sommenverzekering.

3.3.
De Amersfoortse voert verweer, inhoudend dat zij gegronde reden heeft te vermoeden dat [eiser] de arbeidsongeschiktheid heeft voorgewend en verzekeringsfraude heeft gepleegd. Zij heeft namelijk verklaringen ontvangen van een zestal personen, waaruit blijkt dat [eiser] commerciële en leidinggevende activiteiten ontplooit, onder meer op het gebied van gevelreiniging, waarvoor hij riante vergoedingen ontvangt. [eiser] heeft dat ten onrechte niet aan De Amersfoortse gemeld.

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.
De spoedeisendheid volgt uit de aard der vordering.

4.2.
Met betrekking tot een voorziening in kort geding, bestaande in veroordeling tot betaling van een geldsom, is terughoudendheid op zijn plaats. De rechter zal daarbij niet alleen hebben te onderzoeken of het bestaan van een vordering van de eiser op de gedaagde voldoende aannemelijk is, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist, terwijl de rechter in de afweging van de belangen van partijen mede zal hebben te betrekken de vraag naar – kort gezegd – het risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk risico kan bijdragen tot weigering van de voorziening.

4.3.
Wat er verder ook zij van de verklaringen van de familieleden van [eiser], of van de andersluidende verklaringen van de tipgevers, van welke verklaringen overigens gesteld noch aannemelijk is dat ze afkomstig zijn van deskundigen op het gebied van de in het geding zijnde ongedifferentieerde somatoforme stoornis, nu in het kader van een kort geding geen plaats is voor bewijslevering, kan de aannemelijkheid van het bestaan van een vordering van [eiser] op De Amersfoortse er in deze procedure in ieder geval niet mee worden vastgesteld.

4.4.
De voorzieningenrechter zal haar oordeel daarom baseren op de in opdracht van de rechtbank tot stand gekomen rapporten van de deskundigen Koerselman c.s., Wolthuis en Hulsen. Anders dan De Amersfoortse meent, kunnen deze rapporten de toets der kritiek doorstaan, in ieder geval voor zover dat in het kader van dit kort geding kan worden beoordeeld. Het verweer van De Amersfoortse houdt in dat Koerselman c.s. ten onrechte heeft geconcludeerd dat de ongedifferentieerde somatoforme stoornis waaraan [eiser] zou lijden, is te kwalificeren als een ziekte, aangezien deze diagnose (blijkens de in overweging 2.7. geciteerde passage uit het rapport) niet objectief, maar subjectief – en daardoor manipuleerbaar – tot stand zou zijn gekomen. De voorzieningenrechter volgt De Amersfoortse hierin niet. Daartoe overweegt zij dat De Amersfoortse dit verweer in de bodemprocedure niet heeft gevoerd, ook niet in de conclusie van antwoord na deskundigenbericht, die zij naar aanleiding van dit rapport van Koerselman c.s. in het geding heeft gebracht, hetgeen toch in de rede had gelegen. In plaats daarvan heeft De Amersfoortse in het rapport van Koerselman c.s. echter aanleiding gezien om de uitkering met terugwerkende kracht te hervatten – en na de rapporten van Wolthuis en Hulsen nog te verhogen. Bovendien moeten psychiaters naar het oordeel van de voorzieningenrechter bij uitstek in staat worden geacht om onjuistheden uit verklaringen te filteren, en heeft De Amersfoortse ook geen, althans onvoldoende, feiten en omstandigheden aangevoerd ter onderbouwing van haar verweer dat de diagnose gemanipuleerd tot stand zou zijn gekomen.

4.5.
Overigens overweegt de voorzieningenrechter nog dat het er vooralsnog voor moet worden gehouden dat het [eiser] hoe dan ook is toegestaan om, zij het in beperkte mate, tot het verzekerde beroep behorende werkzaamheden uit te voeren. Hulsen heeft op basis van de rapporten van Koerselman c.s. en Wolthuis immers tot een arbeidsongeschiktheid van 65-80% geconcludeerd, en niet tot een volledige arbeidsongeschiktheid. Ook in het geval dat als voldoende vaststaand zou moeten worden aangenomen dat [eiser] commerciële en leidinggevende activiteiten zou ontplooien op het gebied van gevelreiniging, zoals uit de verklaringen van de tipgevers volgt, kan daarmee nog niet worden geconcludeerd dat [eiser] de arbeidsongeschiktheid heeft voorgewend en verzekeringsfraude heeft gepleegd. De omstandigheid dat [eiser] deze activiteiten en de daarmee gegenereerde inkomsten niet aan De Amersfoortse heeft laten weten, doet daaraan niet af. De rechtbank heeft in de bodemprocedure immers geoordeeld dat de verzekering een sommenverzekering is, en nu De Amersfoortse niets ter bestrijding van dat oordeel heeft aangevoerd, gaat de voorzieningenrechter daar in het kader van dit kort geding ook van uit.

4.6.
Al met al acht de voorzieningenrechter het bestaan van een vordering van [eiser] op De Amersfoortse dan ook voldoende aannemelijk. Nu het gaat om de hervatting van een uitkering die is bedoeld om te voorzien in het levensonderhoud, heeft [eiser] ook voldoende belang bij toewijzing van zijn vordering in kort geding. De vordering zal dan ook worden toegewezen, zij het met uitzondering van de gevorderde vergoeding van de buitengerechtelijke incassokosten, omdat [eiser] dat deel van de vordering niet, althans niet voldoende, heeft onderbouwd. ECLI:NL:RBMNE:2015:835