Rb R.dam 130208 4 jaar na fractuur treedt heupkopnecrose op; wanneer is sprake van blijvende invalid
- Gegevens
- Categorie: Ongevallen - inzittenden verzekeringen
Rb R.dam 130208 4 jaar na fractuur treedt heupkopnecrose op; wanneer is sprake van blijvende invaliditeit
Op 27 mei 1997 is [eiser] tijdens het uitoefenen van zijn beroep als
pijplasser van transportleidingen in een groot gat grind gezakt. Hij
raakte beklemd tot borsthoogte, moest worden uitgegraven en liep een
mediale collum femoris fractuur rechts op.
De werkgever van [eiser] had voor zijn werknemers een collectieve
ongevallenverzekering afgesloten bij Ace (verder: de verzekering).
Onder deze verzekering is gedekt de som ter hoogte van maximaal
driemaal het jaarsalaris als nader gedefinieerd in de bijzondere
voorwaarden, afhankelijk van de mate van invaliditeit.
De polisvoorwaarden behorende bij de verzekering luiden voor zover hier van belang als volgt: (...)
5.2.0 (...)
Bij geheel verlies of blijvend volledig funktieverlies wordt in de
volgende gevallen het daarbij genoemde percentage van het volgens
rubriek B verzekerde bedrag uitgekeerd: (...)
Bij gedeeltelijk verlies of blijvend gedeeltelijk funktieverlies wordt
(...) van een of meer genoemde lichaamsdelen of organen het
uitkeringspercentage naar evenredigheid met de hiervoor vermelde
percentages vastgesteld, een en ander met inachtneming van de
maatstaven vastgelegd in de laatste uitgave van de Guides to the
Evaluation of Permanent Impairment van de American Medical Association
(AMA). (...)
5.9.0
Vaststelling van de uitkering voor blijvende invaliditeit vindt plaats
uiterlijk twee jaar na het ongeval of zoveel eerder als een blijvende
toestand van de invaliditeit is komen vast te staan (...) .
5.10.0
Wanneer de uitkering niet binnen een jaar na het ongeval kan
geschieden, omdat nog geen blijvende toestand van de invaliditeit is
ingetreden, is de verzekeraar verplicht vanaf de 366e dag na het
ongeval (...) over het uit te keren bedrag (...) een rente te vergoeden
(...).
Een
rapport van [orthopaedisch chirurg], orthopaedisch chirurg, (hierna:
[orthopaedisch chirurg]) d.d. 19 november 1999 houdt voor zover hier
van belang het volgende in:(...)
Er bestaat een bewegingsbeperking van de rechter heup, gepaard gaande
met pijn. Men zij bedacht op een beginnende kopnecrose na mediale
collum femoris fractuur rechts, gezien de klachten, bewegingsbeperking
en delayed union. (...) Er is sprake van een relatieve eindtoestand ten
aanzien van de ongevalsgevolgen. Men zij bedacht op een kopnecrose
rechter heup, gezien de pijnklachten en bewegingsbeperking en de
delayed union (...). Tot 3 à 5 jaar na het ongeval dient gecontroleerd
te worden op genoemde complicatie. (...)
Er bestaat blijvende functionele invaliditeit op mijn vakgebied. Het
huidige percentage functieverlies, ongeacht enig beroep, uitgedrukt in
een percentage van de gehele mens, gebaseerd op de richtlijnen van de
AMA 4de editie, bedraagt 3% (...). (...)
Men dient het verdere/natuurlijke beloop af te wachten. In het meest
ongunstige geval treedt een kopnecrose op met alle gevolgen van dien.
Er zijn nu al aanwijzingen voor, gezien de pijn en bewegingbeperking
rechter heupgewricht en de delayed union (=langdurig verminderde
vascularisatie na een fractuur caput femoris). (
).
[eiser]
heeft zich op 12 juli 2000 en op 17 juli 2001 tot zijn behandelend
orthopaedisch chirurg, [behandelend orthopaedisch chirurg], gewend
omdat hij steeds meer last kreeg van artrose in zijn
rechterheupgewricht. Op 11 december 2001 is telefonisch aan Ace
doorgegeven dat er bij [eiser] sprake was van een verslechtering van
zijn toestand als gevolg van heupnecrose.
Bij brief van 4 december 2001 is namens Ace aangegeven dat zij,
uitgaande van het rapport van [orthopaedisch chirurg], tot uitkering
over zal gaan op basis van 8% blijvende invaliditeit van het been. Het
door Ace aldus vastgestelde bedrag ad fl. 11.217,55 is op 10 januari
2002 aan [eiser] overgemaakt.
In een brief van voormelde Van Beurden d.d. 2 december 2002 gericht aan
de huisarts van [eiser] wordt vermeld dat er bij [eiser] heupkopnecrose
is vastgesteld en dat hij op de wachtlijst is geplaatst voor een totale
heupprothese rechts. In februari 2003 is [eiser] geopereerd.
Een rapport van [orthopaedisch chirurg] d.d. 8 juli 2004, houdt voor zover hier van belang het volgende in:(...)
Er is een relatieve eindtoestand m.b.t. het ongevalsgevolg en de mate
van functiestoornis op mijn vakgebied a.g.v. het ongeval, uit te
drukken in het percentage van de gehele mens, ongeacht enig beroep,
uitgaande van de toestand van betrokkene van voor het ongeval volgens
de AMA 5e editie, bedraagt 20% (fair result na een totale heupprothese)
(...)
Gezien zijn leeftijd kunnen uiteraard na een totale heupprothese
complicaties optreden, loslating, infectie, zeker na eerder operatief
ingrijpen in casu plaatsing en verwijdering van een gecanuleerde
heupschroef. Dan dient men de goede en de kwade kansen af te wegen.
Slechte kans, slecht resultaat 30% functieverlies gehele persoon en bij
het verwijderen van een prothese girdlestonesituatie: 20%
functieverlies GP (
).
3.2 [eiser] heeft aan zijn vordering primair de stelling ten grondslag
gelegd dat Ace ten onrechte op basis van het eerste rapport van
[orthopaedisch chirurg] tot uitkering is overgegaan, aangezien er op
dat moment geen sprake was van een medische eindtoestand.
3.3 Ace heeft hiertegen aangevoerd dat er, gezien het rapport van
[orthopaedisch chirurg] uit 1999, wel sprake was van een medische
eindtoestand als bedoeld in de polisvoorwaarden. Deze voorwaarden
dienen, gezien artikel 5.2.0, te worden uitgelegd met inachtneming van
de Guides van de AMA. Bij toepassing van deze Guides was er sprake van
blijvende invaliditeit, nu er geen concrete verwachting was dat binnen
een termijn van één jaar na het eerste rapport van dr. [orthopaedisch
chirurg] kopnecrose zou ontstaan. De kopnecrose is ook niet binnen deze
periode ontstaan. De verzekerde kan niet eisen dat het percentage
blijvende invaliditeit wordt herzien indien enige tijd na de
vaststelling het percentage invaliditeit verandert.
3.4 De rechtbank stelt voorop dat bij de uitleg van een beding in een
overeenkomst het aankomt op hetgeen partijen met dat beding hebben
beoogd en, indien niet van een gemeenschappelijke bedoeling blijkt, wat
een redelijke uitleg van het beding meebrengt. Daarbij moet worden
gelet op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer
redelijkerwijs aan het beding mochten toekennen en op hetgeen zij te
dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Bij de
beantwoording van de vraag welke zin partijen over en weer
redelijkerwijs aan een beding mochten toekennen en wat zij te dien
aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, kan mede van
belang zijn tot welke maatschappelijke kringen partijen behoren en
welke rechtskennis van zodanige partijen kan worden verwacht. Ook de
taalkundige betekenis die de bewoordingen waarin het beding is gesteld,
in het maatschappelijk verkeer normaal gesproken hebben, is bij de
uitleg van dat beding van belang. De verzekeringsvoorwaarden moeten ten
opzichte van een niet professionele verzekerde steeds duidelijk en
begrijpelijk zijn geformuleerd. Algemeen gezichtspunt is voorts dat in
geval van twijfel over de uitleg van een voorwaarde de voor de
verzekerde gunstigste interpretatie prevaleert.
3.5 De rechtbank gaat voorbij aan de stelling van Ace dat de vraag of
er sprake is van een blijvende toestand van de invaliditeit als
bedoeld in artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden beoordeeld dient te
worden aan de hand van de definitie die in de AMA Guides voor
permanent impairment wordt gehanteerd. Weliswaar wordt in artikel
5.2.0 verwezen naar deze Guides, doch dit artikel ziet op het
vaststellen van het percentage van invaliditeit en noemt slechts in dat
verband bedoelde Guides. Indien Ace had willen vastleggen dat ook het
begrip blijvende toestand van de invaliditeit vermeld in artikel
5.9.0 van de polisvoorwaarden aan de hand van deze Guides uitgelegd
dient te worden, had zij dit expliciet in de polisvoorwaarden dienen op
te nemen.
De rechtbank is van oordeel dat een redelijke uitleg van genoemd
artikel 5.9.0 met zich brengt dat de vraag of er sprake is van een
blijvende toestand van de invaliditeit beoordeeld dient te worden aan
de hand van de bevindingen en de conclusies van een deskundige, in casu
[orthopaedisch chirurg]. Op basis van het eerste rapport van
[orthopaedisch chirurg] kan niet geconcludeerd worden dat op dat moment
van een hierbedoelde blijvende toestand sprake was. [orthopaedisch
chirurg] spreekt in zijn rapport over een relatieve medische
eindtoestand en niet over een definitieve medische eindtoestand. Uit
het rapport kan worden afgeleid dat [orthopaedisch chirurg] de medische
eindtoestand relatief (= niet-volledig, onzeker) noemt, omdat er in
de toekomst kopnecrose op kan treden, waardoor de mate van invaliditeit
kan toenemen. [orthopaedisch chirurg] constateert dat er op dat moment
al aanwijzingen zijn voor kopnecrose en stelt voorts dat het
verdere/natuurlijk beloop afgewacht dient te worden. Gezien deze
bevindingen en gezien het feit dat [orthopaedisch chirurg] in zijn
rapport voorts stelt dat tot 3 à 5 jaar na het ongeval (onderstreping
rechtbank) op kopnecrose gecontroleerd dient te worden, is de rechtbank
van oordeel dat er op dat moment een reële verwachting was dat er
binnen afzienbare tijd (binnen 6 maanden tot 2½ jaar) kopnecrose zou
kunnen optreden, zodat op dat moment niet gesproken kon worden van een
blijvende toestand van de invaliditeit als bedoel in artikel 5.9.0
van de polisvoorwaarden.
3.6 Ace heeft subsidiair aangevoerd dat ook als er ten tijde van het
eerste rapport van [orthopaedisch chirurg] nog geen sprake was van
blijvende invaliditeit Ace toch, gezien artikel 5.9.0 van de
polisvoorwaarden, de aanspraak op dat moment had moeten vaststellen
omdat inmiddels de termijn van twee jaar na het ongeval was verstreken.
De rechtbank gaat ook aan deze stelling van Ace voorbij, nu vast staat
dat Ace de uitkering niet uiterlijk twee jaar na het ongeval heeft
vastgesteld, doch pas eind 2001. Dat de oorzaak hiervan niet gelegen is
in de vaststelling van het percentage invaliditeit, doch in de
vaststelling van de hoogte van het salaris, zoals Ace heeft gesteld,
doet in dit verband niet ter zake. De rechtbank is van oordeel dat
artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden naar redelijkheid niet zo
uitgelegd kan worden dat, ingeval er niet binnen twee jaar na het
ongeval sprake is van een medische eindtoestand, de uitkering dient
vastgesteld te worden aan de hand van het percentage invaliditeit dat
twee jaar na het ongeval aanwezig is. Een redelijke uitleg brengt met
zich dat in een dergelijk geval een uitkering wel uiterlijk twee jaar
na het ongeval vastgesteld kan worden, doch dat in dat geval de goede
en/of de kwade kansen bij de vaststelling van het percenta ge
invaliditeit meegewogen dienen te worden.
3.7 Nu echter vast staat dat Ace de uitkering pas in 2001 heeft
vastgesteld, had zij dit gezien het voorgaande, op dat moment niet
mogen doen op basis van het eerste rapport van [orthopaedisch chirurg],
doch had er eerst een aanvullend deskundigenonderzoek moeten komen
teneinde vast te stellen of er op dat moment wel sprake was van een
blijvende toestand van de invaliditeit. Dit onderzoek is op dat moment
niet verricht, doch wel in 2004.
Als onbetwist staat vast dat op basis van dit tweede rapport van
[orthopaedisch chirurg] wel gesproken kan worden van een blijvende
toestand van de invaliditeit. Nu Ace voorts de juistheid van het door
[orthopaedisch chirurg] vastgestelde percentage blijvende invaliditeit
van 20% niet heeft betwist, dient zij de uitkering aan de hand van dit
percentage vast te stellen. De vordering van [eiser] ligt derhalve voor
toewijzing gereed. Nu Ace geen verweer heeft gevoerd ten aanzien van de
gestelde ingangsdatum van de wettelijke rente, zal ook dit onderdeel
van de vordering worden toegewezen.
3.8 Ace zal als de geheel in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten LJN BC6335